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留学手続きのお申し込み

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お名前（必須）	例：留学　花子
フリガナ（必須）	例：リュウガク　ハナコ
パスポート記載名（必須）	例：Ryugaku Hanako
生年月日	例：1989年5月1日
ご住所	〒例：600-8452
フリガナ	例：キョウトシサキョウク
電話番号	例：075-343-1453
FAX番号	例：075-343-1453
携帯電話	例：090-3333-3333
E-mail（必須）	例：info@gett.cojp （確認のためもう一度入力してください）
携帯メールアドレス	例：gett@docomo.co.jp
ご職業	短大・専門学校、大学生（学校名・学年）社会人（職業）その他
緊急連絡先、帰省先	※お名前・ご住所・電話番号
研修校	例：Vancouver International College
都市名
コース名、授業時間	例：ESL Program　週25時間レッスン
研修開始日	例：2006年2月1日
研修終了日	例：2007年2月1日
研修期間	例：48週間
ビザの種類	観光ビザ（6ヶ月以内の滞在）学生ビザ（6ヶ月以上の滞在）ワーキングホリデイビザ
滞在方法	ホームステイ　学生寮　手配不要
滞在開始日	例：2007年2月1日
滞在終了日	例：2007年2月1日
滞在期間（週）	例：12週間
ホームステイの方はご回答下さい	アレルギーはありますか？ない　ある　喫煙しますか？しない　する　家庭にペットがいても良いですか？はい　いいえ　家庭に小さい子供がいても良いですか？　はい　いいえ　その他特別に連絡が必要な事項
空港出迎え	利用します　利用しません
現地生活サポート	利用します　利用しません　 ※ 利用可能地域、サポート内容はこちらでご確認ください。
現地到着便	これから手配します　取得済み　到着日、到着時刻例：2006年2月25日11:00AM 到着便名（経由）例：AC040 直行便（もしくは ○○経由）
プログラム利用条件	本プログラム参加にあたり、約款（プログラム利用条件）に同意します　同意しません
参加者が20歳未満の場合、ご記入下さい	※ 参加者が20歳未満の場合は、以下保護者の同意が必要です。　参加者がプログラム参加中に、病気、怪我などプログラムに耐えられない諸事情が発生した場合、現地受入れ団体（教育機関を含む）、ホストファミリー、現地駐在員が必要と判断して下した行為（手術を含む医療治療及び自費による帰国）は、いかなる責任にも問われません。また、参加者が日本と現地の法律、プログラムの諸規則に違反した場合は、即刻帰国させられることがあります。上記に同意します　保護者氏名　　　同意しません
抱負、コメント